Статьи

Пресс-центр » Статьи

Метаболический синдром

Компоненты Признаки Методы оценки в исследовательских проектах
Ожирение ОТ, ОБ, ОТ/ОБ, ИМТ КТ, МРТ, биоимпедансное исследование жировой ткани
ИР (инсулинорезист-ть Глюкоза натощак, ПГТТ, инсулин натощак лептин, адипонектин, клэмп-тест, резистин, индексы
АГ (артер. гипертензия) САД, ДАД Мониторинг АД, МАУ, ангиотензин2 или ренин, эндотелин
Липидный обмен ТГ, ЛПВП АпоА1, АпоВ100

В России с 2003 года приняты Всероссийским обществом кардиологов для диагностики МС критерии АТР III , предложенные экспертами Национальной образовательной программы США по холестерину в 2001 году (Adalt Treatmen Panel III) .

Признаки согласно АТР:

- ожирение по абдоминальному типу: ОТ(объем талии) более 102 и 88 см соответственно у мужчин и у женщин; отношение ОТ/ОБ более 0,9 и 0,85; ИМТ (индекс массы тела)более 30 (ИМТ рассчитывают по формуле ИМТ = масса, кг / рост в м, возведенный в квадрат).

- ИР: глюкоза натощак более 6,1 ммоль/л, повышение инсулина натощак, нарушение перорального глюкозотолерантного теста :

- АГ: АД более 130/85 мм.рт.ст. (или 140/80)

- Липиды: ТГ (триглицериды сыворотки) более 1,7 ммоль/л, ЛПВП ниже 1,04 и 1,3 ммоль/л соответственно у мужчин и у женщин.

Лабораторные исследования при МС

  1. Клэмп-тест. Лучшим по точности и информативности при оценке резистентности к инсулину является внутривенный клэмп-тест. При капельном введении инсулина и глюкозы достигается равновесное состояние, когда уровень глюкозы стабилизируется.
  2. ПТТГ (пероральный тест толерантности к глюкозе) – проводят при уровне глюкозы выше 5,6 ммоль/л при наличии клинических признаков МС.
     

    Концентрация глюкозы, моль/л

     
    Вен. кровь
    Капп. кровь
    Вен. плазма

    Нарушение гликемии натощак

     
     
     
    натощак
    5,6 – 6,1
    5,6 – 6,1
    6,1 - 7
    Через 2 часа нагрузки 75 г глюкозы
    Менее 6,7
    Менее 7,8
    Менее 7,8

    Нарушение толерантности к глюкозе

     
     
     
    натощак
    6,1 или менее
    6,1 или менее
    Менее 7
    Через 2 часа нагрузки 75 г глюкозы
    6,7 - 10
    6,7 - 11,1
    7,8 – 11,1
    Диабет
     
     
     
    натощак
    Более 6,1
    Более 6,1
    Более 7
    Через 2 часа нагрузки 75 г глюкозы
    Более 10
    Более 11,1
    Более 11,1
  3. Инсулин (ИРИ) – повышение инсулина натощак более 29 мкМЕ/мл (более 212 пмоль/л). В норме средние уровни инсулина составляют11-15 мкМЕ/л, индивидуальные пределы от 6 до 27 мкМЕ/мл (или 22-123 пмоль/л). Повышение связано со снижением чувствительности инсулиновых рецепторов или уменьшением их количества в тканях.
    Индекс Каро – отношение глюкозы (ммоль/л) / инсулин (мкМЕ/мл) - при значении индекса менее 0,33 состояние расценивается как ГИ (гиперинсулинизм).
  4. С-пептид – повышение уровня С-пептида натощак более 4 нг/мл (более 1,2 нмоль/л). Индивидуальные пределы колебаний для С-пептида составляют 1,1 – 3,6 нг/мл (или 0.36 – 1,2 нмоль/л). По сравнению с инсулином дает более стабильные результаты.
  5. Атерогенная дислипидемия – характерно повышение уровня триглицеридов (ТГ) более1,7 ммоль/л, снижение ЛПВП менее 1,04 ммоль/л у мужчин и менее 1,3 ммоль/л у женщин, повышение АпоВ100 и понижение АпоА1.
  6. Мочевая кислота - характерным признаком является гиперурикемия.
  7. Микроальбуминурия – суточная экскреция с мочой более 120 мкг альбумина.
  8. Гиперандрогения у женщин – клинически проявляется в виде акне, вирилизма, нарушения менструального цикла, бесплодия. Неопухолевая гиперандрогения - синдром склерокистозных яичников (СПКЯ) - является причиной 6 -10% случаев бесплодного брака. У 91% женщин с СПКЯ присутствуют те или иные компоненты метаболического синдрома, а также повышен тестостерон (общий или свободный) и снижен ГСПГ. ГСПГ (глобулин связывающий половые гормоны) является важнейшим показателем гиперандрогении считается предиктором развития диабета 2 типа.
    В яичниках, как и в других тканях, имеются рецепторы инсулина и ИПРФ, через которые происходит стимуляция синтеза эстрадиола. Если рецепторов мало или они заблокированы, синтез эстрадиола снижается. Выявлено прямое подавляющее действие инсулина на синтез ГСПГ - это ведет к повышению уровня свободного тестостерона. Под действием инсулина также увеличивается число рецепторов ЛГ, что повышает ЛГ-зависимый синтез андростендиона; возможна и прямая стимуляция тека-клеток на повышение продукции андростендиона. При этом уровень ФСГ соответственно снижается, а соотношение ЛГ/ФСГ увеличивается в пользу ЛГ.
    Избыток андрогенов ведет к атрезии фолликулов и замещению эстрогенпродуцирующих клеток гранулезы тека-клетками, вырабатывающими андрогены.
    В результате таких гормональных нарушений появляются клинические признаки гиперандрогении.
  9. Кортизол – для МС характерен умеренный гиперкортицизм. Абдоминальное ожирение является кортизолзависимым, так как именно висцеральный жир, в отличие от подкожного, богат адренорецепторами, рецепторами к кортизолу и андрогенам, но беден инсулиновыми рецепторами, что и снижает липолитические эффекты инсулина при ИР (инсулинорезистентности).
    Информативен для оценки выраженности и типа ожирения индекс Гинзбурга, который рассчитывают по формуле: Индекс = ИМТ*ОТ/ОБ, превышение его более 1 и 0,8 соответственно у мужчин и у женщин характерно именно для абдоминального типа ожирения.
  10. Лептин – в крови находится в свободной и связанной форме, коррелирует с массой подкожного жира и не зависит от количества висцерального жира; при ожирении растет уровень свободной фракции лептина в крови.
    Рецепторы к лептину располагаются в ядрах гипоталамуса, участвующих в регуляции пищевого поведения и веса тела (ядерный нейропептид Y - активатор аппетита - подавляется лептином), при высокой массе тела, связанной с ожирением лептин увеличен в 2-7 раз, в связи с ростом его синтеза в жировой ткани. У женщин в норме уровень лептина на 40% выше, чем у мужчин. Имеются циркадные ритмы колебаний лептина в крови – пиковый уровеньприходится на 22.00 – 3.00. После приема пищи пиковый уровень достигается через 2-3 часа. Имеется положительная корреляция между ИР, ГИ и лептином. Рецепторы к лептину выявлены в бета-клетках поджелудочной железы. Повышение продукции инсулина железой вызывает компенсаторный рост уровня лептина, призванного по механизму обратной связи тормозить дальнейшую продукцию инсулина и подавлять аппетит.
    Основной биологический эффект лептина – торможение аппетита; при переедании секреция его растет, при голоде секреция падает; другим важным эффектом лептина является усиление термогенеза в адипоцитах и торможение через инсулиновый рецептор транспорта глюкозы в клетку. Лептинорезистентность при ожирении может быть связана с повышением доли белковосвязанной (неактивной) части лептина и соответственно сниженbz доли свободного (активного) лептина или дефектами рецепторов к лептину. Кортизол также подавляет чувствительность тканей к лептину.
  11. ФНО (фактор некроза опухоли) – один из цитокинов, может секретироваться всеми тканями, в том числе и жировыми клетками; ФНО снижает чувствительность жировой ткани к инсулину. Уровень ФНО в тканях в сотни раз выше, чем в крови, поэтому эффекты его действия на жировую ткань большей частью локальны: усиление роста адипоцитов и активация липогенеза. ФНО также стимулирует секрецию лептина в жировой ткани.
  12. Адипонектин – регуляторный белок, выделенный из белой жировой ткани; в норме его уровень равен 12-30 мг/л у женщин и 8-30 мг/л у мужчин в крови. Уровень не зависит от приема пищи, не имеет циркадных ритмов; зависит исключительно от количества висцерального жира и имеет с ним отрицательную корреляцию (чем выше степень ожирения, тем ниже уровень адипонектина). Повышение при ИР уровней ФНО, катехоламинов, кортизола вызывает значительное снижение количества адипонектина именно при абдоминальном типе ожирения.
    В эндотелии сосудов адипонектин тормозит патологические эффекты повреждения эндотелия: адгезию моноцитов на поврежденную стенку сосуда, замедляет ФНО-стимулированную продукцию макрофагов и пенистых клеток, защищая сосуды от развития атеросклероза.
    Является фактором защиты от СД2 даже при повышенной массе тела. В эксперименте на людях и животных введение рекомбинантного препарата адипонектина лечит СД, ожирение и предупреждает развитие атеросклероза.
  13. Показатели РАС - компоненты ренин-ангиотензиновой системы секретируются и в жировой ткани: ренин, АГ (ангиотензиноген), АТ1 (ангиотензин 1), АТ2 (ангиотензин 2), АПФ (ангиотензинпревращающий фермент). В жировой ткани АТ2 выполняет специальные функции: стимулирует рост адипоцитов, усиливает липогенез и угнетает липолиз. С научной целью проводится оценка значимости определения их в крови.

Артериальная гипертензия

Концентрация инсулина напрямую связана с артериальной гипертензией, независимо от наличия ожирения или нарушения толерантности к глюкозе (НТГ). Механизмы повышения АД – захват глюкозы клетками гипоталамуса под влиянием избытка инсулина приводит к их растормаживанию и активации САС (при голоде эти клетки угнетены) и РАС. В результате активации РАС в ответ на выброс ренина почками повышается реабсорбция натрия и воды в канальцах почек. Задержка в стенке сосудов натрия и кальция в сочетании со снижением калия приводит к повышению чувствительности артерий к прессорным влияниям; усиленная пролиферация миоцитов в стенке сосудов приводит к ее утолщению и сужению просвета.

Сужение микроциркуляторного русла ведет к снижению числа действующих капилляров и, как ответная реакция на нарушение питания тканей, нарастает гиперинсулинизм. Возникает порочный круг. При низкокалорийном питании и физической нагрузке происходит нормализация АД и без лекарств.

В норме инсулин, снижая уровень глюкозы в крови, препятствует увеличению секреции ангиотензиногена (АТГ) в почках. При инсулинорезистентности секреция АТГ растормаживается, и увеличивается продукция ангиотензина2 (АТ2) в почках. При оценке результатов суточного мониторирования АД при инсулинорезистентности отсутствует период ночного снижения АД и урежения пульса.

Эндотелиальная дисфункция

Вазодилататоры, вырабатываемые эндотелием: оксид азота (NO), простациклин простагландин (ПГ I2), натрийуретический пептид С-типа (CNP).

- Окись азота образуется в эндотелии из аргинина под действием NO-синтазы при участии белка кальмодулина. Противодействует прессорным эффектам эндотелинов. Лекарства-вазодилататоры приводят к высвобождению собственной окиси азота из эндотелия, которая и расслабляет гладкие мыщцы сосудов, снижает адгезию и макрофагальную активность.

- Простациклин – мощный физиологический антиагрегант для тромбоцитов, постоянно секретируемый в кровоток. Воздействуя через свои рецепторы в гладких мышцах артерий, оказывает также умеренный сосудорасширяющий эффект.

- CNP - действует только локально в эндотелии, усиливая выведение натрия

Вазоконстрикторы, вырабатываемые эндотелием: эндотелин, тромбоксан А2, простагландин F2, эндоперекиси – при инсулинорезистентности синтез их возрастает.

- Эндотелин (тип 1, 2, 3) – в высоких концентрациях является самым мощным сосудосуживающим агентом, а в низких концентрациях эндотелин оказывет обратный эффект - высвобождает вазодилататоры из эндотелия. Повышает адгезию и пролиферацию

- Простагландин (ПГ) F2 – сильнейший вазоконстриктор и бронхоконстриктор

- Тромбоксан А2 – мощный физиологический агрегант для тромбоцитов.

Компоненты гемостаза – фибриноген, фактор Виллебранда при повышении инсулина в крови более 12 мкМЕ/мл повышаются, но снижается уровень ТАП и антитромбин3 .

Гомоцистеин – прямое поражение сосудов закономерно начинается уже при уровне более 11 мкмоль/л; при уровне 22 ммоль/л и более риск тромбоза глубоких вен повышен в 4 раза. В норме содержание гомоцистеина составляет 5-15 ммоль/л, уровни 15-30 ммоль/л считаются умеренно высокими, 30-100 ммоль/л средними, более 100 ммоль/л -высокими.

Немедикоментозные воздействия

позволяют обходиться без лекарств при условии готовности пациента изменить образ жизни и пищевые привычки.

Физическая активность – самый простой и самый эффективный способ борьбы с метаболическим синдромом. Минимальная нагрузка – ходьба 1 час в неделю, оптимальной считается ходьба по 30 минут не реже 3-4 раз в неделю.

Общие принципы применения диет при МС
– количество калорий - не более 1700 ккал/сутки,
- поваренная соль – не более 8 г в сутки,
- холестерин пищевых продуктов - менее 300 мг в сутки,
- белок 80-90 г в сутки (поровну животный и растительный),
- свежие овощи, богатые клетчаткой - не менее 300-500 г в сутки,
- жиры, богатые омега-3- кислотами (лучше всего масло оливковое, рапсовое, рыба),
- алкоголь (в пересчете на чистый спирт) не более 25 г в сутки.

Отказ от употребления богатых холестерином продуктов: почек, печени, печени трески, икры, крабов, креветок, кальмаров, сырокопченых колбас, жирного мяса и жирной птицы. Исключительно вредно употребление маргаринов и спредов.

Можно съедать до 2 штук яиц в неделю, сливочного масла до 10 г в день.

Надо резко ограничить или отказаться вообще от употребления углеводов моментального всасывания, а именно: глюкозы, фруктозы (сладости, виноград, арбуз), галактозы (молочный сахар), сахарозы (сахар-рафинад), мальтозы (солодовый сахар, содержащийся в напитках).

Полезно ограничение горячих блюд, так как холодная пища замедляет всасывание, особенно если она богата грубой клетчаткой (салаты, окрошки, овощные гарниры и супы).

Эффективно граничение общего количества жиров, с преобладанием растительных. Жиры необходимы и полезны в рационе, если не употребляются в избытке. Около 60 % жиров расходуется на обновление мембран клеток, синтез стероидных гормонов, около 40% жиров расходуется на энергетические нужды (главный источник энергии). Избыток жира откладывается «про запас», увеличивая массу тела.

Медикаментозное воздействие

  1. Инсулиновые сенситайзеры
    1. Ингибиторы а-глюкозидазы – акарбоза, миглитол, воглибоза – снижают всасывание глюкозы
    2. бигуаниды –метформин – подавляет глюконеогенез в мышечной ткани, снижает вес, корригирует нарушения липидного обмена и гемостаза; является препаратом выбора при ожирении в сочетании с СД2 типа или инсулинорезистентностью.
    3. тиазолидиндионы – глитазоны – напрямую усиливают чувствительность тканей к инсулину, снижают уровень свободных жирных кислот (СЖК), однако имеют побочные эффекты (отеки и токсичное влияние на печень)
    1. – понижают абсорбцию глю,
    2. – снижает глю и ИР при СД2 – подавляет глюконеогенез мышц, снижает вес, корригирует липиды и гемостаз. Лучший = при ожирении + СД2 и ИР
    3. – глитазоны напрямую усиливают чквст-ть тканей к инсулину, снижают сжк. Имеют побочные эффекты на печень и дают отеки
  2. Инсулинотропные
    Сульфонилмочевина – усиливает синтез инсулина в в-клетках, истощая их. Назначают их при СД без ожирения.
  3. Терапия ожирения – прием пищевых волокон, медикаментозное подавление аппетита – мало эффективна и опасна (нередки случаи анорексии, плохо поддающиеся лечению)
  4. Лечение АГ
    1. ингибиторы АПФ
    2. активаторы имидазоловых рецепторов (моноксидин)
    3. блокаторы кальциевых каналов длительного действия (нифекард)
    4. Тиазиды
    5. высокоселективны в-блокаторы (небиволол)
  5. Лечение дислипидемий.
    1. Статины – лучшие по эффектам
    2. ионообменные смолы, поглощающие ХС в кишечнике
    3. фибраты
    4. никотиновая кислота
    5. эзитимиб (ингибитор всасывания ХС в кишке)