Статьи

Пресс-центр » Статьи

Лабораторная диагностика анемий

Анемией называют состояние, при котором уменьшено содержание эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови до уровней:

для мужчин Эр. ниже 4*1012/л, Hb ниже 130 г/л, Ht ниже 40%
для женщин Эр.ниже 3.8*1012/л, Hb ниже 120 г/л, Ht ниже 36%

Следует отличать истинную анемию от гиперволемии, при которой эти показатели снижены за счет разведения крови, но общий объем эритроцитов и гемоглобина сохранены; истинная анемия может маскироваться сгущением крови при обезвоживании.

Нормальные показатели периферической крови для гематологических автоматов.

 

Муж.

Жен.

RBC(эритроциты),1012

4.3-5.7

3.8-5.3

Hb(гемоглобин),г/л

132-173

120-160

МСН - сред. сод-е Hb в 1 эритроците, пг

28-32

28-32

MCV - сред. объем эр., фл

80-95

80-95

RDW-процент анизоцитоза

11.5-14.5

11.5-14.5

МСНС - сред. конц. Hb в 1 эр., г/л

310-370

310-370

Ht-гематокрит, %

39-50

35-47

WBC-лейкоциты, 109

6-10

6-10

Plt-тромбоциты, 109

170-400

170-400

MPV(ср.объем тромб.), фл

8-9.5

8-9.5

Гистограммы клеток - графическое изображение распределения клеток по объему, для эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов (макро-, нормо-, микроцитоз)

Нормальные показатели обмена железа

 

Муж.

Жен.

Железо сыв., мкмоль/л

12-29

9-27

Трансферрин, мкмоль/л

23-45

23-45

Насыщение трансферрина железом (НТЖ), %

15-45

15-45

Ферритин, мкг/л

20-250

15-150

Преимущества определения показателей красной крови на гематологическом автомате по сравнению с ручными методами:

  • процент ошибки при подсчете клеток в 5-10 раз меньше за счет использования для анализа венозной крови и точности автоматического подсчета клеток;
  • определение анизоцитоза в процентах в цельной крови, а не в стеклопрепарате;
  • точное определение эритроцитарных индексов (MCH, MCHC, MCV), необходимых для дифференциальной диагностики макро- и микроцитарных анемий;
  • наглядная динамика гистограмм во время лечения.

Патогенетическая классификация анемий

  1. Анемии вследствие кровопотери (острая и хроническая постгеморрагические).
  2. Анемии вследствие недостаточности кроветворения
    1. Гипохромные
      • железодефицитная (ЖДА)
      • анемия при порфириях
    2. Нормохромные
      • анемия хронических заболеваний (АХЗ)
      • анемия при ХПН
      • апластическая
      • анемия при опухолевом поражении костного мозга
    3. Мегалобластные
      • В12-дефицитная
      • фолиеводефицитная
  3. Гемолитические анемии
    1. Иммунные
    2. Анемии при эритроцитопатии (нарушениях структуры мембран эритроцитов)
    3. Анемии при эритроцитарных энзимопатиях (дефиците ферментов эритроцитов)
    4. Анемии при гемоглобинопатиях (нарушениях синтеза гемоглобина)

Краткие сведения об обмене железа

Примерно 10% железа, получаемого с пищей, всасывается в тонкой кишке в норме.

В условиях дефицита железа в организме всасывание увеличивается до 20-40%.

В виде комплекса с белком трансферрином железо поступает в кровь и доставляется к местам использования: для синтеза гемоглобина, миоглобина, железосодержащих ферментов (цитохромов, каталазы, пероксидазы). Несвязанное с белками железо токсично, так как ион Fe+++ запускает реакции свободно-радикального окисления, повреждающие клеточные структуры.

Основной источник железа для кроветворения - это распадающийся в РЭС гемоглобин старых эритроцитов (гем идет на реутилизацию, а глобин распадается), а железо пищи является лишь дополнительным источником. Запасы железа представлены ферритином - комплексом железа с белком апоферритином. Существует 5 изоформ ферритина: щелочные изоформы печени и селезенки отвечают за депонирование железа, а кислые изоформы миокарда, плаценты, опухолевых клеток являются посредниками в процессах синтеза и участвуют в регуляции Т-клеточного иммунного ответа. Поэтому ферритин является еще и индикатором острого воспаления и опухолевого роста. Снижение ферритина ниже 15 мкг/л является достоверным показателем истинного дефицита железа. Гемосидерин – это нерастворимое производное ферритина, форма депонирования избыточного железа, откладывающегося в тканях в виде зерен. Гемосидерин медленно мобилизуется из тканей, может приводить к повреждению клеток паренхиматозных органов (гемосидерозу).

Выведение железа в норме в количестве 1 мг/сутки происходит с калом, слущенным эпителием кожи и слизистых; у женщин во время месячных в количестве до 15 мг в сутки. При распаде старых эритроцитов в селезенке железо гема не теряется, а в виде комплекса с трансферрином направляется в органы кроветворения на реутилизацию. В случае внутрисосудистого гемолиза свободный гемоглобин сберегается от потерь через почки путем связывания с гаптоглобином плазмы в крупномолекулярный комплекс. При массивном гемолизе запасы гаптоглобина быстро истощаются, и свободный гемоглобин теряется с мочой.

Железодефицитная анемия (ЖДА)

Самая распространенная среди анемий:30-60% женщин и детей в России страдают ЖДА. Среди всех анемий ЖДА составляет 85%(самая часто встречающаяся).

Наиболее частые причины ЖДА:

  1. Кровопотери из ЖКТ и метроррагии
  2. Повышенная потребность в железе (беременность, лактация, быстрый рост у детей)
  3. Алиментарный дефицит (вегетарианство, дефицит мяса в диете)
  4. У детей: недоношенность, искусственное вскармливание, инфекции, быстрый рост
  5. Сдача крови донором более 4 раз в год.
  6. Нарушение всасывания железа - энтерит, резекция кишки или желудка, глистные инвазии, лямблиоз.
  7. Ятрогенный дефицит железа (лечение тетрациклинами, антацидами, НПВС)

Лабораторная диагностика ЖДА

  1. Латентный дефицит железа проявляется сидеропеническим синдромом, снижением уровня ферритина до 5-15мкг/л, железа сыворотки и увеличением трансферрина. Показатели красной крови остаются в пределах нормы.
  2. ЖДА- регенераторная стадия: число эритроцитов в норме, гемоглобин снижен;
    МНС менее 27 пг, МСНС менее 31 г/дл, MCV менее 78 фл, гистограмма смещена влево. Лейкоциты (WBC)и тромбоциты(PTL) в норме. Показатель анизоцитоза возрастает; за счет микроцитарных форм эритроцитов - расширение гистограммы влево.
  3. ЖДА - гипорегенераторная стадия: число эритроцитов снижается, гемоглобин снижается, может появиться лейкопения, гистограмма эритроцитов уплощена, может иметь двугорбый вид (пики в области микроцитов и макроцитов - за счет этого MCV может увеличиться); увеличение анизоцитоза прогрессирует, в мазке крови пойкилоцитоз. Изменения в показателях обмена железа прогрессируют, НТЖ снижается менее 15%. При оценке уровня ферритина следует помнить о повышении при остром воспалении и онкопатологии, в связи с чем показатель становится недостоверным у таких больных! Повышение СОЭ при ЖДА нехарактерно!
    С диагностической целью все анализы проводят до приема препаратов железа вследствие резкого искажения результатов на фоне лечения. После курса лечения контроль проводят после отмены железа через 10-14 дней. Текущий контроль эффекта лечения проводят по показателям красной крови, эритроцитарным индексам на гематологическом счетчике).

Перегрузка железом

Организм человека не может активно удалять избыток железа, он может связать его в виде белковых комплексов - ферритина и гемосидерина. Если эти возможности исчерпаны, железо откладывается в тканях паренхиматозных органов. Отравление железом - тяжелое состояние.

Поэтому нельзя назначать препараты железа при отсутствии истинного дефицита железа.

Избыток железа повреждает паренхиматозные клетки по причине:

  1. ионы железа повреждают ферменты оксидоредуктазы клеток
  2. при переходе Fe+++ в Fe++ образуется токсичный свободный радикалы (ОН-), активирующий процессы перекисного окисления.
  3. ионы Fe стимулируют синтез коллагена, что приводит к фиброзу тканей
  4. отложения гемосидерина повреждают лизосомы клеток.

Первичный гемохроматоз:

Причина его - врожденный дефект регуляции всасывания железа энтероцитами (нет ограничения всасывания железа), избыток железа откладывается в органах(сидероз) и повреждает их.

Классическая триада: меланодермия, цирроз печени и диабет

Для диагностики определяют увеличение железа сыворотки (ранний показатель), ферритин (резкое повышение до 300-1000 мкг/л) и выраженное увеличение НТЖ до50-90%.

Вторичный гемохроматоз (гемосидероз):

Сопутствует гемолитической анемии, неэффективному эритропоэзу, отравлению свинцом и оловом, циррозу, состояниям после массивных гемотрансфузий, порфириям. В лабораторных тестах - анемия в сочетании с высокими уровнями железа, ферритина, НТЖ достигает 90-100%.

Отравление препаратами железа - необоснованное или бесконтрольное: лечение препаратами железа, случайный прием больших доз препарата железа детьми.

Анемия хронических заболеваний (АХЗ)

Анемии при хронических инфекциях, опухолях и ревматических заболеваниях характеризуются перераспределением железа в клетки-макрофаги и пониженным транспортом железа в органы кроветворения. При воспалении в крови имеется повышенный уровень таких цитокинов, как интерлейкины-1, -6, фактор некроза опухоли, которые повышают синтез ферритина и подавляют синтез эритропоэтина (ЭПО) в почках и печени, что приводит к анемии с характерными сдвигами(низкое железо, пониженный трансферрин, высокий ферритин, низкий ЭПО).

Назначение препаратов железа противопоказано, так как ведет к прогрессирующему гемосидерозу.

Анемия при ХПН связана с дефицитом ЭПО (эритропоэтина), токсическим воздействием на эритроциты продуктов азотистого обмена.

Гипо- и апластические анемии

Характеризуются резким угнетением всех ростков костномозгового кроветворения.

Идиопатические (причина неизвестна)анемии часто приводят к смерти. Приобретенные токсические анемии вызваны отравлением лекарствам и промышленными ядами. Встречается апластическая анемия при острых инфекциях (грипп, туберкулез, ОВГ, мононуклеоз). Клиническая картина - тяжелая гипоксия и геморрагии из-за тромбоцитопении; при выраженной нейтропении присоединяются инфекции. В лабораторных тестах гемоглобин=25-80 г/л, Эр.=0.7-2.5; Л=0.5-2.5; Тр=2-25 вплоть до полного отсутствия. ЭПО резко повышен.

Железо, ферритин, В12, фолат в норме

Мегалобластные анемии

Мегалобластные анемии развиваются при дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты. В12 депонируется в печени (3-летний резерв), поступает с мясной пищей, сыром, яйцами. Витамин В12 нужен для синтеза пуринов в клетках эритроцитарного ростка. Кроме того, он участвует в превращении метилмалоновой кислоты в янтарную. Накопление токсичного метилмалоната при гиповитаминозе В12 приводит к дегенеративным изменениям в нервной ткани (фуникулярный миелоз). В картине крови - макроцитарная гиперхромная анемия, тромбоцитопения в пределах 100*109/л, СОЭ до 50-70 мм/ч, лейкопения, лимфоцитоз. Фолат крови повышается при гиповитаминозе В12, так как транспорт фолата в эритроциты регулируется витамином В12, сам витамин В12 снижен.

Основная причина дефицита В12 - атрофический гастрит; заболевания тонкого кишечника, патологическая микрофлора толстой кишки, инвазия широким лентецом, злокачественные опухоли и гипертиреоз так же может приводить к недостатку В12.

Фолат, получаемый со свежими овощами, зеленью, фруктами, мясом, дрожжами запасается в печени в виде полиглутаматов; депо содержит трехмесячный запас фолата. Фолат разрушается при варке овощей на 50 процентов и полностью сохраняется в свежих продуктах. Дефицит развивается при алкоголизме, питании по типу "чай с бутербродами", нарушении всасывания в тонкой кишке, беременности, циррозе и раке печени, опухолях, гипертиреозе. Применение цитостатиков, оральных контрацептивов, противотуберкулезных препаратов также ведет к дефициту фолата.

Дефицит фолата способствует накоплению токсичного гомоцистеина в крови, повреждающего эндотелий и являющегося независимым фактором риска развития атеросклероза. Cледует помнить, что появление мегалобластов в периферической крови является очень поздним признаком недостатка В12 и фолата.

Гемолитические анемии

Внутриклеточный гемолиз - разрушение эрироцитов в макрофагах РЭС селезенки и печени - в норме обеспечивает разрушение 90 процентов старых эритроцитов. Образующийся в результате распада гема свободный билирубин транспортируется в печень, где подвергается связыванию в глюкуронид билирубина и выводится с желчью через кишечник и почки в виде окисленных форм (стеркобилин и уробилин).

Патологический внутриклеточный гемолиз развивается при наследственных дефектах (энзимопатии эритроцитов, эритроцитопатии, гемоглобинопатии), изоиммунном конфликте и избытке количества эритроцитов. Лабораторные признаки - повышение свободного билирубина в крови, уробилина в моче. Среди энзимопатий наиболее частая патология - дефицит Г-6-Ф-ДГ эритроцитов (уровень фермента снижен, осмотическая резистентность эритроцитов тоже).

Аномальные формы гемоглобина распознают при электрофорезе гемоглобинов крови.

Внутрисосудистый гемолиз - распад эритроцитов прямо в кровотоке - в норме составляет только 10 процентов всего объема гемолиза. Освободившийся гемоглобин немедленно связывается с гаптоглобином плазмы в комплекс с массой 140 кДа, который не проникает через почечный фильтр (предел для почек 70кДа). Емкость гаптоглобина равна 100 г/л свободного гемоглобина. При массивном внутрисосудистом гемолизе превышение уровня свободного гемоглобина плазмы до 125 г/л приводит к сбросу его в мочу. Часть гемоглобина реабсорбируется канальцами, откладывается в них в виде ферритина гемосидерина, повреждая канальцевый эпителий почек. Лабораторные признаки: появление свободного гемоглобина в крови и моче, снижение вплоть до полного исчезновения гаптоглобина, кристаллы гемосидерина в моче и наличие в моче слущенного канальцевого эпителия.

Сокращение срока жизни эритроцитов – признак, характерный для всех видов гемолитических анемий. Скорость эритропоэза в норме соответствует скорости гемолиза. При патологическом ускорении разрушения эритроцитов в 5 раз развивается нормо- или гиперхромная анемия; при длительном или часто повторяющемся гемолизе присоединяется дефицит железа.